Colonscopia Virtuale
| “Nuove tecniche diagnostiche:
la Colonscopia Virtuale “ Giovanni SIMONETTI, Marco GUAZZARONI, Francesco GARACI, Gloria MARCHETTI, Roberto FIORI. Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Viale Oxford 81-00133 Roma Tel 06.20902302-03 Fax 06.20902304 Il carcinoma del colon-retto è la terza neoplasia più frequentemente diagnosticata ed è la seconda causa principale di morte per cancro in Europa e nel Nord America. La possibilità di ridurre la sua incidenza e mortalità è altamente correlata alla diagnosi precoce. Tuttavia, lo screening del cancro del colon-retto è generalmente ancora poco utilizzato. Questo articolo riesamina lo stato attuale delle procedure diagnostiche per lo screeninge propone la Colonoscopia Virtuale come nuovo ed efficace test per la diagnosi precoce. Vengono inoltre descritte le indicazioni e la tecnica. INTRODUZIONE Il carcinoma del colon-retto è una malattia tipica delle popolazioni economicamente sviluppate: un individuo con fattori di rischio non specifici ha la probabilità di sviluppare la neoplasia, durante la sua vita, nel 6% dei casi (17) con una mortalità del 2.6% (1). Per i soggetti ad alto rischio l’incidenza sale al 12-18% (3). Nei Paesi Europei, dove questa patologia è piuttosto frequente, al momento della diagnosi la neoplasia è già metastatizzata nel 24-28% dei casi e, solamente nel 6%, è allo Stadio A secondo Dukes (11). Negli U.S.A. circa il 10-20% della popolazione adulta ha una poliposi benigna; dopo i 65 anni di età l’incidenza aumenta sino al 25-33% (9). La trasformazione maligna del polipo adenomatoso benigno, è convalidata dalla frequente coesistenza di adenomi e carcinomi, e dalla loro simile distribuzione colon-rettale. In una recente pubblicazione (7), si è evidenziatoche, al momento della diagnosi, la rimozione di polipi benigni, con diametrouguale o superiore ad 1 cm, avrebbe consentito una riduzione del 66% delnumero di carcinomi (7). L’incidenza della trasformazione in carcinoma è in relazione alle dimensioni del polipo: 1% in quelli inferiori ad 1 cm di diametro massimo, 10% in quelli compresi tra 1 e 2 cm, 30% in quelli con diametro maggioredi 2 cm (20). Per quanto riguarda la sede di insorgenza del tumore, nel 51% dei casi è localizzata nel sigma e nel retto, ma negli ultimi 40 anni si è notata un’aumentata incidenza di carcinomi nel colon destro con una percentuale variabile tra il 37% e il 43% (15, 21, 2). Il protocollo diagnostico “tradizionale” previsto per la ricerca dei carcinomi del colon-retto e dei polipi adenomatosi, si avvale di quattro indagini: ricerca di sangue occulto nelle feci (FOBT), rettosigmoidoscopia con endoscopio flessibile, pancolonscopia e clisma doppio contrasto. SANGUE OCCULTO NELLE FECI Il FOBT è il test più semplice ed economico per la ricercadel tumore colon-rettale. Questo acquista significato quando il sanguinamento è superiore a20 ml/die (18); i falsi positivi sono legati all’alimentazione, all’assunzione di farmaci, al sanguinamento di diverticoli o di angiodisplasie (4, 16). La sensibilità del FOBT varia dal 30 al 90% (16). In uno studio condotto su pazienti sintomatici, valutati preliminarmente mediante colonscopia, ha mostrato una sensibilità per la diagnosi dei carcinomi del 76.5% e del 56.7% per quella degli adenomi (16). RETTO-SIGMOIDOSCOPIA La retto-sigmoidoscopia con endoscopio flessibile lungo 60 cm rappresnta la seconda tecnica più utilizzata nella diagnosi delle neoplasie del sigma-retto. Nel 1997 l’American Cancer Society ha proposto un programma di prevenzione che prevede l’esecuzione del FOBT annualmente ed una retto-sigmoidoscopia ogni 3-5 anni. Il limite della retto-sigmoidoscopia è dovuto allascarsa lunghezza dello strumento, che non permette il riconoscimento del50% delle neoplasie dell’intestino crasso (14, 9). La sensibilità di questa indagine nella diagnosi di adenomi e di carcinomi del sigma-retto è risultata essere del 92% (13). PANCOLONSCOPIA La sensibilità di questa tecnica nella diagnosi di neoplasie con dimensioni uguali o maggiori ad 1 cm varia tra l’85% ed il 95% (21, 2, 8). Essa è legata a diversi fattori: capacità di arrivare finoal cieco con l’endoscopio, identificazione della lesione e sua corretta interpretazione . In un recente studio di Rex e coll (21) si dimostra che gli endoscopistiformati da Scuole referenziate, intubano il ceco in almeno il 90% dei casi,mentre quelli autodidatti vi riescono nel 54% dei casi senza migliorare conl’esperienza . Per quanto riguarda l’identificazione e la corretta interpretazione endoscopica, è stata evidenziata una quota totale del 24% di falsi negativi per gli adenomi (19). Di questi, il 27% per quelli di dimensioni uguali o minori di 5 mm, il 13% per quelli di 6-9 mm e il 6% quando maggiori o uguali ad 1 cm (19). I limiti della pancolonscopia sono rappresentati dalla difficile visualizzazione delle lesioni in corrispondenza di flessure ed angolazioni, dalla mancata visualizzazione di “tumori piatti”e dalla sottostima per mancata esplorazione della porzione prossimale (8). Gli svantaggi della colonscopia includono gli alti costi, il disagio delpaziente e la possibilità di complicanze (11). Alcuni Autori riportanoun rischio di morte in 1 caso su 5.000 o serie complicanze in 1 caso su 500(10). CLISMA DOPPIO CONTRASTO La sensibilità del clisma a doppio contrasto per la diagnosi deicarcinomi e dei polipi di dimensioni maggiori o uguali ad 1 cm, varia trail 76% ed il 95%, in base all’esperienza dei diversi Autori (2,9,6). In letteratura è riportato il confronto tra clisma e colonscopia nella diagnosi delle neoplasie: la maggior sensibilità dell’endoscopia si è evidenziata soprattutto nella diagnosi del carcinoma nello stadio A di Dukes. Negli stadi B, C e D la sensibilità delle due tecniche è sovrapponibile (21). Gli errori del clisma possono essere di tipo percettivo, percettivo-tecnico ed interpretativi (12). PROPOSTA Dai dati ottenuti nei diversi studi nessuna indagine diagnostica risulta“ideale” per la diagnosi precoce del cancro del colon. Inoltre lo screening per queste neoplasie non ha avuto un grosso impattosulla popolazione, nonostante sia stata dimostrata la sua efficacia nella riduzione della mortalità per questa malattia. La ridottadiffusione dello screening
La proposta è quella di utilizzare una nuova tecnica diagnostica:la “Colonscopia Virtuale” (CV) che si ottiene con la TomografiaCompiuterizzata spirale multistrato (TCs). Essa consente di ottenereuna elevata accuratezza diagnostica, a fronte di una bassa invasività:due presupposti indispensabili per effettuare lo screening del cancro delcolon. Inoltre a differenza della pancolonscopia la TC permette una più accurata valutazione dei casi positivi per neoplasia con la definizione dello N edella M.
TECNICA La TC spirale multistrato è un nuovo strumento diagnostico che permette di ottenere, rispetto alla TC convenzionale, immagini ad alta risoluzione spaziale in un tempo estremamente ridotto. Grazie ad un potenziamento in qualità e numero dei detettori (fino ad 8 file rispetto ad 1 della TC convenzionale: Lightspeed Advantage, GE)è possibile acquisire in pochi secondi un ampio volume corporeo dastudiare. I potenti software di elaborazione permettono poi una rapida ricostruzione delle immagini. Prima di essere sottoposti all’esame i pazienti eseguono preparazione intestinale mediante dieta priva di fibre per almeno due giorni ed assunzione di Macro P (diluito in 2 lt di acqua) o Selg (in 4 lt), per facilitare l’eliminazione di residui fecali. Dopo induzione di ipotonia (20 mg i.m. di bromuro di ioscina, Buscopan),si procede alla distensione gassosa utilizzando aria come mezzo di contrasto (sacca monouso da 1000-1500 cc) che viene insufflata all’interno del colon attraverso un catetere posizionato a livello del retto. Il paziente viene quindi posto nel lettino della macchina in posizione prona (ed eventualmente in quella supina per ridurre al minimo i falsi positivi e negativi). Durante una singola apnea si ottiene la scansione di tutto l’addome con ricostruzione bidimensionale o tridimensionale, a seconda del programma utilizzato. Nella ricostruzione 3D un algoritmo consente la visualizzazione della mucosa del crasso simile a quanto ottenibile con l’endoscopia. Mediante software di navigazione intraluminale ( Vitrea 2.0, Vital Images, USA; GE Navigator ) è possibile esplorare virtualmente l’interno del colon sia in direzione retrograda (retto-cieco) che anterograda (cieco-retto). La durata complessiva della procedura è di soli 18-25 minuti, comprendenti 5 minuti per l’occupazione della sala, 30 secondi per l’esecuzione dell’esame, 3-5 minuti per la ricostruzione e 10-15 minuti per l’interpretazione. Il nostro studio è stato eseguito comparando i risultati ottenuticon la colonscopia convenzionale (CC) e la CV. La Colonscopia Virtuale è stata in grado di dimostrare tutti e 5 i casi di carcinoma del colon (sensibilità 100%), i quali erano stati precedentemente individuati dalla CC. La sensibilità per i polipi invece è risultata essere strettamente correlata alle loro dimensioni: del 66.6% per i polipi tra 3-5 mm,83% per quelli tra 6-9 mm e del 100% per quelli uguali o maggiori di 10mm. Anche nelle esperienze riportate in letteratura la “Colonscopia Virtuale” ha dimostrato risultati incoraggianti. Fenlon e coll. (5) attraverso uno studio comparativo tra la CV e convenzionale, su 100 pazienti ha riportato una sensibilità del 94% ed una specificità del 92% per polipi di dimensioni comprese tra 6-9 mm, nei polipi di dimensioni uguali o maggiori di 10 mm una sensibilità ed una specificità del 96%; la sensibilità si riduce a 55% per polipi tra 1-5 mm. Con la colonscopia convenzionale sui 100 pazienti studiati erano stati diagnosticati 3 carcinomi: tutti sono stati individuati con la CV. Questo studio è stato eseguito con una TC spirale “tradizionale” ed ha dimostrato risultati incoraggianti; la possibilità tuttaviadi utilizzare una TCs multistrato permette di ottenere un indubbio miglioramento del dettaglio anatomico e quindi di aumentare notevolmente la sensibilità nelle lesioni comprese tra 3-5 mm. I vantaggi della nuova tecnica diagnostica sono rappresentati dalla possibile visualizzazione panoramica del colon anche in caso di Ca occlusivo e dalla individuazione pertanto di tumore sincrono in caso di pancolonscopia impossibile. Il basso costo (£ 400.000 ) e la possibilità di effettuarela stadiazione (N-M) in caso di tumore (£100.000 mdc), e la dose diradiazioni minima contribuiscono a rendere la Colonscopia Virtuale vantaggiosanello screening del Ca del colon. I limiti sono rappresentati dall’impossibilità di effettuare biopsie al momento della diagnosi di lesioni parietali, dalla bassa sensibilità per lesioni piatte, dalla mancata capacità di individuare lesioni minori di 3 mm e dai costi relativamente elevati degli hardware e dei software. La CV inoltre ha un indubbio vantaggio di essere accettata maggiormente dai pazienti rispetto alla colonscopia tradizionale, non ha bisogno né di anestesia né di sedazione e non sono riferite complicanze. Tutto ciò fa quindi dedurre un rapido potenziale incremento del numero di soggetti che potrebbero essere sottoposti a screening per il cancro del colon. In conclusione la “Colonscopia Virtuale” rappresenta una facile, rapida e ben accettata tecnica diagnostica, tale da poter essere proposta quale indagine di prima istanza nello screening delle neoplasie del colon. Questa tecnica d’indagine porterà indubbiamente ad un aumento delle endoscopie convenzionali mirate all’esecuzione di procedure interventistiche. BIBLIOGRAFIA 1)American Cancer Society Cancer facts and figures. Washington, DC: American Cancer Society,2000 2)Brady A.P., Stevenson G.W., Stevenson I. Colorectal cancer overlooked at barium enema examination and colonscopy: a continuing perpetual problem. Radiology 1994;192:373-378. 3)Bresalier R.S., Kim Y.S. Malignant neoplasms of the large intestine. In: Sleisenger M.H., Fordtran J.S., eds. Gastrointestinal disease.5°ed. 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