G. Simonetti, L. Inglese, G. Gandini. C. Rabbia
PREMESSA
Il crescente interesse per la terapia endovascolare degli aneurismi dell'aorta sottorenale e la "invasione" del campo da parte di Colleghi di altre discipline, che hanno scoperto la validità delle tecniche di Radiologia Interventistica, ci hanno spinto a richiamare 1'attenzione dei Soci della Sezione di Studio della SIRM su questa patologia per la quale rappresentiamo un momento fondamentale per la diagnosi, la terapia ed il controllo.
CONSIDERAZIONI GENERALI
La terapia interventistica degli aneurismi dell'aorta sottorenale mediante impianto di endoprotesi rette o biforcate trova la sua principale indicazione nelle prime fasi della storia naturale di questa malattia, la dove 1'intervento chirurgico non é ancora indicato (< 4 cm) e dove la protesi può essere impiantata con bassa morbilità, traumaticità, basse complicanze e può arrestare la naturale infausta progressione della malattia.
Questa tecnica trova altresì indicazione in quei casi in cui una comorbilità rilevante (BPCO, cardiopatia ischemica, patologia vasi epiaortici) comporta un rischio aggiuntivo spesso rilevante dell'atto chirurgico tradizionale(by-pass aorto-iliaco/femorale).
Aderendo alla proposta del Prof.. Simonetti, di creare un TEAM ITALIANO (Transfemoral Endovascular Aneurysm Managment), trascriviamo di seguito le linee guidache la Sezione di Studio intende esporre a tutti i Colleghi che seguono 1'argomento.
Esse riguardano i criteri di indicazione e di valutazione dei risultati (follow-up) che sono cruciali per determinare la reale possibilità della metodica e stabilire se essa rappresenta una valida alternativa alla terapia chirurgica nel trattamento di questa patologia.
CRITERI D’INDICAZIONE AL TRATTAMENTO DEGLI ANEURISMI SOTTO RENALI DELL’AORTA ADDOMINALE CON ENDOPROTESI BIFORCATA
In presenza di aneurisma dell’aorta sottorenale va raccolta la seguente documentazione mediante l’impiego di:
Angio-TC (meglio se spirale) con la quale si deve definire:
- Il diametro e la lunghezza del colletto sotto-renale.
- La presenza di trombo e/o calcificazioni a livello del colletto.
- Il diametro massimo dell’aneurisma, lunghezza e situazionetrombotica endoluminale.
- La presenza di vasi lombari ipertrofici.
- La pervietà dell’arteria mesenterica inferiore.
- La presenza di aneurisma dei vasi iliaci comuni e l’eventualecoinvolgimento delle arterie ipogastriche nella sacca aneurismatica.
- Il calibro dell’arteria femorale ed iliaca e possibili calcificazioni.
Criteri di esclusione dal trattamento endovascolare sono:
- Diametro di D1 > 28 mm.
- Lunghezza di L1 < 15 mm.
- Trombi adesi al colletto (L1) e/o calcificazioni “circonferenziali”
- Larghezza di D2 > 7 cm.
- Coinvolgimento aneurismatico bilaterale delle aa. ipogastriche
- Diametro di D6 < 7 mm
Qualora alla TC Spirale ricorrano i criteri di indicazione, si dovrà procedere ad esame arteriografico (DSA) dell’aorta addominale (possibilmente con catetere centimetrato).
Utile un controllo angiografico del percorso dell’arteria succlavia sn. (nella prospettiva di impiego tecnica “cable car”).
FIG 1:
Schema di aneurisma sottorenale
dell’ aorta addominale:
Principali diametri e distanze da valutare con la TC Spirale prima dell’ impianto dell’ endoprotesi per verificare i criteri di fattibilità.
L1 – Lunghezza colletto sottorenale
L3-L4 – Distanza fra biforcazione aortica e origine
arterie ipogastriche
D1 - Diametro colletto sottorenale
D2 - Diametro massimo aneurisma
D5 - Diametro a. iliaca comune
D6-D7 - Diametro a. Iliaca esterna e femorale comune
In base all’arteriografia, i criteri di esclusione sono:
- Presenza di arteria renale polare inferiore sita a livello del colletto (L1) od inferiore.
- Angolazione del colletto >120° (A1)
- Origine alta di una arteria ipogastrica L4 < 3 cm senza pervietà della controlaterale.
- Diametro delle arterie iliache esterne (D6) e femorale (D7) < 7 mm.
- Percorso dell’arteria iliaca comune ed esterna ad “S italica”
- Percorso delle iliache comuni con angolo < 110° (A2)
- Kinking o stenosi della a.succlavia sn. (solo per “cable car”)
Il coinvolgimento nell’aneurisma di una delle aa. ipogastriche nonè criterio di esclusione qualora ricorra la possibilità diembolizzazione del vaso
FIG 2:
Schema di aneurisma sottorenale
dell’ aorta addominale:
Caratteristiche dell’ aneurisma da valutare con la DSA prima dell’ impianto dell’ endoprotesi per verificare i criteri di fattibilità.
A1 – Angolazione colletto sottorenale
A2 – Angolazione A. Iliache
L4 – Distanza fra biforcazione e origine A. ipogastrica
PARAMETRI DA SEGNALARE DURANTE LA PROCEDURA DI
POSIZIONAMENTO DELL' ENDOPROTESI:
Con lo scopo di uniformare il più possibile le differenti casistiche raccolte nei vari Centri Italiani è fondamentale ,a nostro avviso, segnalare tutte le peculiarità della tecnica impiegata compreso il tipo di anestesia, la durata della procedura ed il tempo di scopia.
Anestesia
Generale
Peridurale
Locale
Procedure pre-endoprotesi
EMBOLIZZAZIONE
Arteria ipogastrica dx
Arteria ipogastrica sn
Arteria mesenterica inferiore
Arterie lombari
ANGIOPLASTICA
Arteria renale dx
Arteria renale sn
Arteria iliaca comune DX SN
Arteria iliaca esterna DX SN
Arteria iliaca interna DX SN
Catetere trans-ascellare
Si
No
Approccio femorale
Chirurgico DX SN
Percutaneo DX SN
Posizionamento della branca accessoria
Percutaneo diretto
Controlaterale
Transascellare
Tempo di durata della procedura ( in minuti )
Tempo di scopia ( in minuti )
CRITERI DI ESECUZIONE DEL FOLLOW-UP NEI PAZIENTI TRATTATI CON
ENDOPROTESI BIFORCATA PER ANEURISMA DELL’ AORTA ADDOMINALE SOTTORENALE.
Effettuare esame Angio TC spirale addome e pelvi :
- Entro 48 h
- Ad un 1 mese dalla procedura
- A 3 mesi
- A 6 mesi
- Ad 1 anno
La tecnica prevede l' aquisizione delle immagini in condizioni basali :
- Spessore di strato 10 mm
- Avanzamento del tavolo 10 mm
dall' origine dell' arteria mesenterica superiore alle arterie femorali
e dopo somministrazione di mdc :
Contrasto :
- 3 cc/sec
- 120 cc totali
Tecnica d' esame
- Spessore di strato 3 mm Dall' origine dellaAMS fino al di sotto
- Spostamento tavolo 3 mm delle arterie renali
- Ricostruzioni 2 mm
- Spessore di strato 5 mm Sino alle arterie femorali
- Spostamento tavolo 10 mm
- Ricostruzioni 2 mm
Le immagini acquisite in TC Spirale devono essere elaborate con ricostruzioni MPR e MIP
Per poter valutare anche in maniera multiplanare tutti quei parametri che indicano il corretto funzionamento della protesi:
ANEURISMA
Esclusione aneurisma
Dimensioni aneurisma
ENDOPROTESI
Posizione ( migrazione)
Espansione
Angolatura
Pervietà
Rottura
ALTRO
Perfusione renale
Endoleak
La DSA trova indicazione durante il follow-up solo in caso di persistenza di LEAKAGE come guida al trattamento interventistico
ENDOLEAK
Presenza di contrasto fuori dalla protesi, tra lo stent-graft e la parete vasale
Primario: entro 30 giorni
Secondario: dopo 30 giorni
TIPO I: “ ENDOLEAK PERIPROTESICO” o “ENDOLEAK CORRELATO AL GRAFT”
TIPO I A: inflow SENZA outflowTIPO I B: inflow CON outflow
TIPO II : “ENDOLEAK RETROGRADO” o “ENDOLEAK NON CORRELATO AL GRAFT”
TIPO II A: inflow SENZA outflow
TIPO II B: inflow CON outflow
Il crescente interesse per la terapia endovascolare degli aneurismi dell'aorta sottorenale e la "invasione" del campo da parte di Colleghi di altre discipline, che hanno scoperto la validità delle tecniche di Radiologia Interventistica, ci hanno spinto a richiamare 1'attenzione dei Soci della Sezione di Studio della SIRM su questa patologia per la quale rappresentiamo un momento fondamentale per la diagnosi, la terapia ed il controllo.
CONSIDERAZIONI GENERALI
La terapia interventistica degli aneurismi dell'aorta sottorenale mediante impianto di endoprotesi rette o biforcate trova la sua principale indicazione nelle prime fasi della storia naturale di questa malattia, la dove 1'intervento chirurgico non é ancora indicato (< 4 cm) e dove la protesi può essere impiantata con bassa morbilità, traumaticità, basse complicanze e può arrestare la naturale infausta progressione della malattia.
Questa tecnica trova altresì indicazione in quei casi in cui una comorbilità rilevante (BPCO, cardiopatia ischemica, patologia vasi epiaortici) comporta un rischio aggiuntivo spesso rilevante dell'atto chirurgico tradizionale(by-pass aorto-iliaco/femorale).
Aderendo alla proposta del Prof.. Simonetti, di creare un TEAM ITALIANO (Transfemoral Endovascular Aneurysm Managment), trascriviamo di seguito le linee guidache la Sezione di Studio intende esporre a tutti i Colleghi che seguono 1'argomento.
Esse riguardano i criteri di indicazione e di valutazione dei risultati (follow-up) che sono cruciali per determinare la reale possibilità della metodica e stabilire se essa rappresenta una valida alternativa alla terapia chirurgica nel trattamento di questa patologia.
CRITERI D’INDICAZIONE AL TRATTAMENTO DEGLI ANEURISMI SOTTO RENALI DELL’AORTA ADDOMINALE CON ENDOPROTESI BIFORCATA
In presenza di aneurisma dell’aorta sottorenale va raccolta la seguente documentazione mediante l’impiego di:
Angio-TC (meglio se spirale) con la quale si deve definire:
- Il diametro e la lunghezza del colletto sotto-renale.
- La presenza di trombo e/o calcificazioni a livello del colletto.
- Il diametro massimo dell’aneurisma, lunghezza e situazionetrombotica endoluminale.
- La presenza di vasi lombari ipertrofici.
- La pervietà dell’arteria mesenterica inferiore.
- La presenza di aneurisma dei vasi iliaci comuni e l’eventualecoinvolgimento delle arterie ipogastriche nella sacca aneurismatica.
- Il calibro dell’arteria femorale ed iliaca e possibili calcificazioni.
Criteri di esclusione dal trattamento endovascolare sono:
- Diametro di D1 > 28 mm.
- Lunghezza di L1 < 15 mm.
- Trombi adesi al colletto (L1) e/o calcificazioni “circonferenziali”
- Larghezza di D2 > 7 cm.
- Coinvolgimento aneurismatico bilaterale delle aa. ipogastriche
- Diametro di D6 < 7 mm
Qualora alla TC Spirale ricorrano i criteri di indicazione, si dovrà procedere ad esame arteriografico (DSA) dell’aorta addominale (possibilmente con catetere centimetrato).
Utile un controllo angiografico del percorso dell’arteria succlavia sn. (nella prospettiva di impiego tecnica “cable car”).
FIG 1:
Schema di aneurisma sottorenale
dell’ aorta addominale:
Principali diametri e distanze da valutare con la TC Spirale prima dell’ impianto dell’ endoprotesi per verificare i criteri di fattibilità.
L1 – Lunghezza colletto sottorenale
L3-L4 – Distanza fra biforcazione aortica e origine
arterie ipogastriche
D1 - Diametro colletto sottorenale
D2 - Diametro massimo aneurisma
D5 - Diametro a. iliaca comune
D6-D7 - Diametro a. Iliaca esterna e femorale comune
In base all’arteriografia, i criteri di esclusione sono:
- Presenza di arteria renale polare inferiore sita a livello del colletto (L1) od inferiore.
- Angolazione del colletto >120° (A1)
- Origine alta di una arteria ipogastrica L4 < 3 cm senza pervietà della controlaterale.
- Diametro delle arterie iliache esterne (D6) e femorale (D7) < 7 mm.
- Percorso dell’arteria iliaca comune ed esterna ad “S italica”
- Percorso delle iliache comuni con angolo < 110° (A2)
- Kinking o stenosi della a.succlavia sn. (solo per “cable car”)
Il coinvolgimento nell’aneurisma di una delle aa. ipogastriche nonè criterio di esclusione qualora ricorra la possibilità diembolizzazione del vaso
FIG 2:
Schema di aneurisma sottorenale
dell’ aorta addominale:
Caratteristiche dell’ aneurisma da valutare con la DSA prima dell’ impianto dell’ endoprotesi per verificare i criteri di fattibilità.
A1 – Angolazione colletto sottorenale
A2 – Angolazione A. Iliache
L4 – Distanza fra biforcazione e origine A. ipogastrica
PARAMETRI DA SEGNALARE DURANTE LA PROCEDURA DI
POSIZIONAMENTO DELL' ENDOPROTESI:
Con lo scopo di uniformare il più possibile le differenti casistiche raccolte nei vari Centri Italiani è fondamentale ,a nostro avviso, segnalare tutte le peculiarità della tecnica impiegata compreso il tipo di anestesia, la durata della procedura ed il tempo di scopia.
Anestesia
Generale
Peridurale
Locale
Procedure pre-endoprotesi
EMBOLIZZAZIONE
Arteria ipogastrica dx
Arteria ipogastrica sn
Arteria mesenterica inferiore
Arterie lombari
ANGIOPLASTICA
Arteria renale dx
Arteria renale sn
Arteria iliaca comune DX SN
Arteria iliaca esterna DX SN
Arteria iliaca interna DX SN
Catetere trans-ascellare
Si
No
Approccio femorale
Chirurgico DX SN
Percutaneo DX SN
Posizionamento della branca accessoria
Percutaneo diretto
Controlaterale
Transascellare
Tempo di durata della procedura ( in minuti )
Tempo di scopia ( in minuti )
CRITERI DI ESECUZIONE DEL FOLLOW-UP NEI PAZIENTI TRATTATI CON
ENDOPROTESI BIFORCATA PER ANEURISMA DELL’ AORTA ADDOMINALE SOTTORENALE.
Effettuare esame Angio TC spirale addome e pelvi :
- Entro 48 h
- Ad un 1 mese dalla procedura
- A 3 mesi
- A 6 mesi
- Ad 1 anno
La tecnica prevede l' aquisizione delle immagini in condizioni basali :
- Spessore di strato 10 mm
- Avanzamento del tavolo 10 mm
dall' origine dell' arteria mesenterica superiore alle arterie femorali
e dopo somministrazione di mdc :
Contrasto :
- 3 cc/sec
- 120 cc totali
Tecnica d' esame
- Spessore di strato 3 mm Dall' origine dellaAMS fino al di sotto
- Spostamento tavolo 3 mm delle arterie renali
- Ricostruzioni 2 mm
- Spessore di strato 5 mm Sino alle arterie femorali
- Spostamento tavolo 10 mm
- Ricostruzioni 2 mm
Le immagini acquisite in TC Spirale devono essere elaborate con ricostruzioni MPR e MIP
Per poter valutare anche in maniera multiplanare tutti quei parametri che indicano il corretto funzionamento della protesi:
ANEURISMA
Esclusione aneurisma
Dimensioni aneurisma
ENDOPROTESI
Posizione ( migrazione)
Espansione
Angolatura
Pervietà
Rottura
ALTRO
Perfusione renale
Endoleak
La DSA trova indicazione durante il follow-up solo in caso di persistenza di LEAKAGE come guida al trattamento interventistico
ENDOLEAK
Presenza di contrasto fuori dalla protesi, tra lo stent-graft e la parete vasale
Primario: entro 30 giorni
Secondario: dopo 30 giorni
TIPO I: “ ENDOLEAK PERIPROTESICO” o “ENDOLEAK CORRELATO AL GRAFT”
TIPO I A: inflow SENZA outflowTIPO I B: inflow CON outflow
TIPO II : “ENDOLEAK RETROGRADO” o “ENDOLEAK NON CORRELATO AL GRAFT”
TIPO II A: inflow SENZA outflow
TIPO II B: inflow CON outflow