Dottorati di Ricerca
Università degli Studi di Roma 'Tor Vergata'
Richiesta estero

Il sottoscritto Nome: Cognome:

Ciclo:

Dottorato di ricerca:

                                           CHIEDE

L'autorizzazione a recarsi presso:


dal: al:


per la seguente motivazione:




Indirizzo: n:

C.A.P.: Citta': Stato:

Telefono: Telefono: Fax:

E-MAIL: Password:


Il sottoscritto chiede, inoltre, il rilascio dell'attestato per l'assistenza sanitaria ai cittadini italiani all'estero (DA COMPILARE UNICAMENTE PER POTER RITIRARE L'ATTESTATO PRESSO IL SETTORE DOTTORATI)
A tal fine il sottoscritto dichiara che:

Codice Fiscale
Numero di iscrizione al servizio sanitario nazionale
Indicazione della ASL di appartenenza
Numero di familiari a carico


Grazie

Visto si autorizza
Il Coordinatore del Dottorato di ricerca

___________________________________


Per periodi di soggiorni all'estero pari o finferiori a 4 mesi l'aumento della borsa di studio verrà liquidato al termine del periodo tramite la presentazione di attestato della permanenza all'estero rilasciato dal Coordinatore.
I predetti attestati dovranno contenere l'esatto periodo di permanenza all'estero già indicato nella richiesta inviata al settore dottorati e dovranno essere datati successivamente o in coincidenza con l'ultimo giorno di presenza all'estero.

Il presente modulo, una volta compilato, dovrà essere stampato, siglato dal Coordinatore e inviato anche via fax al settore dottorati di ricerca (Fax 06/72592565)
Coordinatore: Prof. Franco Peracchi
Responsabile: Giovanni La Rosa


giovanni.larosa@uniroma2.it back 06/72592565/4