Dottorati di Ricerca
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Richiesta estero
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Il sottoscritto
Nome:
Cognome: Ciclo: Dottorato di ricerca: CHIEDE L'autorizzazione a recarsi presso: dal: al: per la seguente motivazione: |
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Indirizzo: n: C.A.P.: Citta': Stato: Telefono: Telefono: Fax: E-MAIL: Password: |
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Il sottoscritto chiede, inoltre, il rilascio dell'attestato per l'assistenza sanitaria ai cittadini italiani all'estero (DA COMPILARE UNICAMENTE PER POTER RITIRARE L'ATTESTATO PRESSO IL SETTORE DOTTORATI) A tal fine il sottoscritto dichiara che: Codice Fiscale Numero di iscrizione al servizio sanitario nazionale Indicazione della ASL di appartenenza Numero di familiari a carico Grazie Visto si autorizza Il Coordinatore del Dottorato di ricerca ___________________________________ Per periodi di soggiorni all'estero pari o finferiori a 4 mesi l'aumento della borsa di studio verrà liquidato al termine del periodo tramite la presentazione di attestato della permanenza all'estero rilasciato dal Coordinatore. I predetti attestati dovranno contenere l'esatto periodo di permanenza all'estero già indicato nella richiesta inviata al settore dottorati e dovranno essere datati successivamente o in coincidenza con l'ultimo giorno di presenza all'estero. Il presente modulo, una volta compilato, dovrà essere stampato, siglato dal Coordinatore e inviato anche via fax al settore dottorati di ricerca (Fax 06/72592565) |
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Coordinatore: Prof. Franco Peracchi Responsabile: Giovanni La Rosa |
giovanni.larosa@uniroma2.it ![]() |