DOMANDA DI ISCRIZIONE CORSI DI PERFEZIONAMENTO

Al Magnifico Rettore dell Università degli Studi di Roma Tor Vergata

MARCA DA BOLLO DA LIRE 20.000

Il/ La sottoscritta / o	Nome ...............................................................................................
	Cognome ..........................................................................................
	Cittadinanza ......................................................................................
	nato a ...............................................................................................
	il ......................................................................................................
	residente a ......................................................................................
	via/piazza ........................................................................................
	cap .................................................................................................
	laureato in .......................................................................................
	presso l'Università di .......................................................................
	in data ............................................................................................
	con la votazione di ..........................................................................

Chiede di essere iscritto al Corso di Perfezionamento in:

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per l anno accademico . . ../ . . ..

Il sottoscritto dichiara di eleggere il seguente domicilio ai fini di ogni eventuale comunicazione:

via	cap
Città
Tel / fax

Allegati

Roma . . . . . . . . . .

Firma del richiedente

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Il sottoscritto esprime, in via preventiva, il proprio assenso affinché l’Università fornisca notizie, limitatamente al titolo conseguito con relativa votazione e all’indirizzo privato, a soggetti che lo richiedano, al fine di favorire l’inserimento nel mondo del lavoro, a fini statistici o comunque connessi alle finalità istituzionali dell’Ateneo stesso, ai sensi dell’art. 3 del Regolamento di attuazione delle norme sulla tutela delle persone rispetto al trattamento di dati personali, ( legge 31/12/96 n°675) emanato con d.r. n. n° 2173 del 06/10/98. Firma …………………………………………………………………….