LA CORREZIONE DEI DIFETTI REFRATTIVI
MEDIANTE LASER AD ECCIMERI
(NOTA INFORMATIVA PER IL PAZIENTE)
I difetti visivi che hanno sino ad oggi trovato soluzioni negli occhiali e nelle lenti a contatto, possono avere una alternativa terapeutica in particolari procedure chirurgiche basate sia sulle tradizionali tecniche incisionali che sull’applicazione di innovative tecniche basate sull’impiego dei LASER.
La chirurgia refrattiva in generale (cheratotomia radiale, cheratomileusi, cheratectomia laser, etc.) trova le applicazioni più vantaggiose allorché, escluso il semplice desiderio estetico di non portare una correzione ottica, vi siano caratteristiche dei parametri oculari e situazioni ambientali che limitano sia la funzione visiva che le capacità relazionali del paziente.
Un aspetto molto importante nella valutazione dell’intervento da parte dei pazienti è senza dubbio l’approfondita conoscenza della metodica, sia per quanto concerne il suo aspetto tecnico che per quanto riguarda i rischi ed i benefici di una tale procedura.
Va inoltre rilevato che ogni atto di chirurgia refrattiva, quale che sia la tecnica adoperata, si rivolge alla risoluzione delle sole caratteristiche ottiche e non modifica quelle patologie che possono essere associate al difetto di vista. In altre parole, ad esempio, un miope con alterazioni retiniche che compromettono parte della sua funzionalità visiva non può sperare di vedere risolto questo problema da un intervento chirurgico a scopo refrattivo, né questo può costituire una "assicurazione" verso l’evoluzione della patologia.
L’occhio umano può essere schematicamente approssimato ad una macchina fotografica in cui si distingue una parte ottica, caratterizzata principalmente dal complesso diottrico cornea - cristallino ed una parte sensibile rappresentata dalla retina.
Il fine del complesso diottro oculare è quello di focalizzare le immagini del mondo esterno sulla retina che a sua volta registra ed elabora le immagini in impulsi che trasmessi a zone specializzate del cervello attraverso il nervo ottico, generano la sensazione visiva. Se le dimensioni dell’occhio sono giustamente proporzionate rispetto al potere dei diottri oculari una immagine posta all’infinito viene focalizzata esattamente sul piano retinico. In tali condizioni l’occhio si definisce "emmetrope" .
Se invece le immagini non trovano la loro focalizzazione sul piano retinico l’occhio si definisce genericamente "ametrope".
Miopia: Se la lunghezza del bulbo è eccessiva rispetto al potere dei diottri oculari, l’immagine proveniente dall’infinito sarà focalizzata in un piano "anteriore" a quello retinico e l’occhio sarà definito miope. Per tale motivo i pazienti miopi vedono male da lontano e, in relazione con il grado di miopia, abbastanza bene per vicino. In base all’entità del difetto la miopia è definita lieve, moderata ed elevata. Nelle miopie elevate si associano spesso alterazioni a carico della retina che compromettono ulteriormente la funzione visiva.
La correzione della miopia necessita dell’interposizione di una lente negativa (mediante occhiali o lente a contatto) di potere tale da ricondurre il fuoco sul piano retinico. I difetti lievi e medi possono essere indifferentemente corretti mediante occhiali o lenti a contatto. I difetti di maggiore entità si giovano dell’uso di lenti a contatto. Maggiore è il grado di miopia maggiore sarà il potere delle lenti da utilizzare, con crescenti inconvenienti quali la distorsione e la riduzione delle dimensioni delle immagini retiniche. Se la retina è danneggiata, nonostante la corretta focalizzazione dell’immagine, non si avranno livelli ottimali di acutezza visiva
Ipermetropia: Se le dimensioni del bulbo sono troppo piccole rispetto al potere del diottro oculare la focalizazione di immagini provenienti dall’infinito avviene su un piano posteriore rispetto alla retina. Gli ipermetropi possono entro certi limiti compensare naturalmente al loro difetto visivo aumentando il potere del cristallino (accomodazione). In tali condizioni la messa a fuoco sarà effettuata a scapito di un eccessiva attività accomodativa con conseguenti sintomi di stanchezza oculare quali mal di testa, visione indistinta, visione doppia etc. Tali sintomi sono più evidenti in seguito alla applicazione prolungata per vicino. La correzione dell’ipermetropia avviene mediante lenti positive di opportuno potere sia a frontale che a contatto.
Astigmatismo:
Se vi è una asimmetria nella curvatura dei diottri oculari (più frequentemente della cornea) le immagini provenienti dall’infinito non saranno proiettate in un unico punto bensì su due linee. Per sommi capi se l’astigmatismo è associato a miopia (astigmatismo miopico) le linee di fuoco cadono davanti al piano retinico. In caso contrario si parlerà di astigmatismo ipermetropico. I difetti astigmatici vengono corretti mediante una combinazione di lenti cilindriche e sferiche il cui obiettivo è duplice: la lente cilindrica corregge la focalizzazione in modo tale che non si abbiano due linee di fuoco bensì un unico punto; la lente sferica porta il punto di fuoco sul piano retinico.
Presbiopia:
La presbiopia si può associarsi ad uno dei difetti refrattivi descritti oltre che essere presenti in pazienti emmetropi. Tale difetto di vista è legato alla "naturale" riduzione della capacità accomodativa che avviene con l’età. Il paziente presbite lamenta disturbi legati alla impossibilità a mettere a fuoco per vicino. Negli emmetropi la correzione della presbiopia viene effettuata mediante lenti positive che vengono utilizzate esclusivamente nella visione per vicino (Fig 5a, 5b). Nei pazienti miopi ed ipermetropi la correzione per lontano viene opportunamente modificata in modo da consentire la focalizzazione per vicino. Caratteristica peculiare dei pazienti portatori di miopia di lieve e media entità è la capacità di vedere da vicino senza lenti. Ciò è legato al fatto che l’occhio è naturalmente a fuoco per vicino; ciò porta spesso alla errata affermazione che "..i miopi non diventano presbiti ". In realtà nessuno sfugge a questa condizione, infatti i miopi presbiti non sono in grado di leggere quando portano la piena correzione per lontano. Un giovane miope invece può farlo perché la sua capacità accomodativa è conservata. Qualora la presbiopia si associa ad altri difetti visivi la correzione può essere effettuata mediante occhiali con lenti bifocali o multifocali e, con minore successo, mediante lenti a contatto bifocali.
Il laser ad eccimeri per impiego oftalmologico è un laser computerizzato che produce una radiazione ultravioletta coerente pulsata della durata di qualche milionesimo di secondo. Ogni pulsazione è in grado di asportare una quantità minima di tessuto provocando la rottura dei ponti molecolari. Il laser ha un effetto termico molto limitato il che permette una elevatissima selettività d'azione che lascia illesi i tessuti adiacenti all'area di trattamento.
La radiazione laser viene prodotta introducendo un gas ( Argon Fluoruro ) in una cavità ad alto voltaggio. Ciò produce l'emissione di una radiazione ultravioletta di lunghezza d'onda di 193 nm. Il raggio laser è controllato da un sofisticato programma computerizzato che regola sia i parametri di emissione che l’estensione dell’area da sottoporre a trattamento. L'emissione provoca la rimozione di una quantità infinitesimale di tessuto pari a 0.25 micron (1 micron è la millesima parte di un millimetro) in una pulsazione della durata di 12 bilionesimi di secondo. La ripetizione delle pulsazioni controllata nel tempo e nello spazio permette di effettuare ablazioni precisissime sia per quanto riguarda la profondità che l'estensione. Data la sua precisione il laser ad eccimeri è usato nella produzione di microchip al silicio. Per meglio comprendere la precisione di tale strumento basti pensare che lo spessore della cornea umana è mediamente di circa 500 micron.
Nella figura è riportato quello che è stato definito "il taglio di capelli più costoso della storia dell’umanità ! Si pensi infatti che l’esecuzione di queste cinque tacche è costato diversi miliardi di lire (tenendo conto del costo dello strumento e senza considerare il costo dello sviluppo tecnologico di tale apparecchiatura)
Il crescente interesse verso le metodiche di correzione laser dei difetti visivi ha portato allo sviluppo di laser ad eccimeri sempre più raffinati. I modelli possono variare in relazione sia alle modalità di produzione del raggio laser ed alle sue caratteristiche di forma e potenza, che ai programmi di controllo che permettono la modulazione del trattamento. I laser più datati hanno spot circolari di grandi dimensioni, quelli più recenti impiegano fessure o spot di piccole dimensioni che agiscono mediante una "scansione" della superficie corneale che consentirebbe una maggiore precisione nei trattamenti.
La correzione dei difetti di vista
Le caratteristiche della radiazione abbinata ai sofisticati programmi di controllo dell’emissione consentono al laser ad eccimeri di funzionare come un "tornio di straordinaria precisione" che permette di modellare il profilo corneale. In pratica il laser rimuove quantità prestabilite di tessuto in modo da modificare il potere della cornea. La quantità di tessuto ablato è proporzionale all’entità del difetto che si vuole correggere. Qualora sia necessario trattare anche un astigmatismo la quantità di tessuto rimossa non sarà omogenea ma distribuita in modo preferenziale lungo il meridiano più curvo. La localizzazione del trattamento varia invece in relazione al difetto refrattivo: centrale in caso di miopia, paracentrale in caso di ipermetropia e distribuita prevalentemente lungo un asse in caso di astigmatismo. Il software di controllo infatti permette naturalmente di correggere anche discrete quantità di astigmatismo associate sia a miopia che ad ipermetropia.
La correzione di difetti miopici entro le sette diottrie avviene quindi con la rimozione di un’area centrale di tessuto corneale del diametro di circa 6 mm e con una profondità massima di circa 100 micron
(Vedi Tabella).Tale metodica dunque non provoca il marcato indebolimento corneale prodotto dalla cheratotomia radiale che ottiene l’appiattimento della cornea mediante tagli radiali che raggiungono anche più del 90% dello spessore corneale totale .
I risultati ottenuti mediante laser ad eccimeri sono inoltre più accurati, più stabili nel tempo e risentono molto meno della "mano del chirurgo". Ciò non significa personale non specializzato possa effettuare il trattamento.
Come viene effettuato il trattamento in pratica ?
Il trattamento viene eseguito con l’ausilio di una semplice anestesia topica ottenuta instillando alcune gocce di anestetico nel fornice congiuntivale. Al paziente è richiesto un certo grado di collaborazione che consiste nel fissare una mira di riferimento che serve per centrare esattamente il trattamento sulla cornea. Il laser è dotato di diversi sistemi di sicurezza che servono a "seguire" il paziente in caso di piccoli movimenti o ad "interrompere" il trattamento in caso di movimenti di maggiore ampiezza.
Al paziente disteso sul lettino del laser viene chiuso con una benda l’occhio non interessato al trattamento mentre all’occhio da trattare viene applicato un blefarostato che impedisce la chiusura involontaria delle palpebre nel corso dell’intervento. Uno stabilizzatore a suzione impugnato dal chirurgo contribuisce a garantire l'immobilità dell'occhio.
Asportato l’epitelio corneale nell’area da trattare inizia il trattamento che dura da 30 a 60 o più secondi in relazione all’entità del difetto da correggere.
Durante il trattamento il paziente avvertirà un marcato ticchettio o un vero e proprio battito (dipende dal tipo di laser usato) che è il risultato dell’impatto degli impulsi laser sulla la cornea; allo stesso tempo avvertirà un lieve "odore di bruciato" che è il prodotto della vaporizzazione del tessuto corneale. Alla fine del trattamento si instillano colliri antibiotici ed antinfiammatori e si copre l’occhio con un bendaggio semicompressivo. Il trattamento in sé non è assolutamente doloroso, contrariamente alla prima notte dopo il l’intervento in cui si avverte un discreto dolore che deve essere controllato con farmaci antidolorifici per bocca ed in collirio. Il giorno dopo la situazione è molto migliorata ed in genere al terzo giorno il paziente può iniziare a valutare i benefici del trattamento.
Quale è il decorso post-operatorio
Dopo tre giorni dal trattamento in genere la cornea si è riepitelizzata ed il paziente può togliere la benda. Il visus migliora progressivamente ed in genere intorno ad una settimana si raggiungono risultati apprezzabili che tendono comunque a migliorare nel tempo e ad essere buoni entro un mese. Una minoranza di pazienti raggiunge la massima acutezza visiva solo dopo circa sei mesi dal trattamento ed è possibile che sia necessario un secondo intervento per avvicinarsi maggiormente al risultato refrattivo previsto. In relazione al decorso del trattamento si somministrano colliri antinfiammatori, cortisonici, ipotonizzanti etc. che servono a "modulare" in modo ottimale la risposta cicatriziale della cornea.
Quali risultati bisogna attendersi dal trattamento con
laser ad eccimeri ?
Non bisogna stancarsi mai di dire ai pazienti che il trattamento della miopia mediante laser ad eccimeri non è un trattamento che mira alla terapia della la miopia ma può correggere solo il difetto di refrazione, analogamente a quanto fanno gli occhiali o le lenti a contatto. Patologie retiniche associate non beneficiano del trattamento e, se presenti, necessitano sempre della vigilanza dell’oftalmologo di fiducia. Allo stesso modo se il trattamento viene effettuato in un occhio "pigro" non ci si deve attendere che l’occhio recuperi la sua capacità visiva ma solo che non necessiterà più di una correzione ottica (o perlomeno che questa sarà decisamente inferiore).
Per quanto concerne i risultati in termini di raggiungimento di un determinato obiettivo bisogna ricordare che dalle diverse e numerose statistiche disponibili in letteratura, i cui risultati sono legati al tipo di laser impiegato, emergono dati sostanzialmente confortanti, tanto che l’FDA (Food and Drug Administration) ente federale statunitense preposto al controllo ed alla autorizzazione dell’uso di farmaci e procedure chirurgiche negli USA ha approvato l’uso clinico del trattamento della miopia per difetti miopici fino a 7 diottrie, per i laser di prima generazione.
Laser ad eccimeri che si basano su diverse tecniche di ablazione (scansione) sono in avanzato stadio di sperimentazione secondo i protocolli FDA, con risultati promettenti fino a 15 diottrie.
Studi controllati hanno dimostrato che la precisione della metodica è tale che nel 75% dei pazienti trattati si giunge a risultati che concordano con l’obiettivo prefisso entro ± 1 diottria.
I dati mostrano che mediamente a 6 mesi il circa il 60-70 % dei pazienti raggiunge i 10/10 senza correzione e che solo il 5% dei pazienti manifestano una significativa riduzione dell’acutezza visiva corretta . Tale percentuale di insuccessi si riduce sostanzialmente col tempo (0.3% - 2%) in relazione all’assestamento degli esiti cicatriziali prodotti dal laser.
Una piccola percentuale di pazienti (3-5%) richiedono un secondo trattamento sia per asportare una cicatrice eccessiva che per una inadeguata correzione ottica.
Quasi il 90% dei pazienti trattati mostrano a due anni una acutezza visiva superiore a 5/10 e la quasi totalità dei pazienti mostra una acutezza visiva naturale o corretta uguale o superiore a quella pre-peratoria.
Riassumendo si può concludere che la correzione della miopia con il laser ad eccimeri è uscita dalla fase pionieristica e sperimentale ma bisogna diffidare da chi vi propone di "buttar via gli occhiali". Il risultato che bisogna ragionevolmente attendersi è la sostanziale riduzione del difetto refrattivo e non bisogna giudicare come insuccessi l’uso dopo l’intervento di una lieve correzione diottrica. Vale la pena inoltre sottolineare che non c’è modo di correggere il difetto visivo sia per lontano che per vicino, cosicché se il paziente è presbite sarà comunque tenuto ad usare gli occhiali da lettura.
Nel caso in cui la necessità di sottoporsi al trattamento è dettata da esigenze di carattere lavorativo o concorsule deve essere cura del paziente accertarsi che il trattamento fotorefrattivo non precluda al giudizio di idoneità.
Quali sono gli effetti collaterali ?
Il principale effetto collaterale del trattamento è una opacità cicatriziale centrale della cornea definita "haze". Tale opacità è in genere di modesta entità, non è visibile se non mediante dispositivi di osservazione ad alto ingrandimento e con illuminazione a fessura, non interferisce in modo significativo con la funzione visiva e talora regredisce fino a non lasciare traccia. Qualche volta l’opacità è di maggiore densità e determina una iniziale riduzione dell’acutezza visiva, che regredisce progressivamente nell’arco di 6-12 mesi. In rari casi l’opacità è molto densa e necessita di un ritrattamento che, per motivi precauzionali, non può comunque essere eseguito prima di un anno. Non ci sono elementi diagnostici predittivi che possano far prevedere il grado di reazione cicatriziale al trattamento che è influenzato da fattori soggettivi.
Sintomi soggettivi fastidiosi che possono far seguito al trattamento sono :
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Ipocorrezione (6%) |
Aumento della pressione oculare (2-7 %) |
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Ipercorrezione (5%) |
Fotofobia (3%) |
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Astigmatismo indotto > 1d (3-5%) |
Percezione di aloni intorno alle luci (10%) |
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Sensazione di abbagliamento (2-10%) |
Difficoltà nella visione per vicino (1%) |
Quali sono i candidati ottimali al trattamento mediante
laser ad eccimeri ?
La valutazione da parte di un oftalmologo esperto è la migliore assicurazione per il buon esito dell’intervento.
I criteri di selezione possono variare ma quelli più comunemente impiegati sono i seguenti:
A cura del
Dr. Federico Ricci, Ricercatore Malattie dell'Apparato VisivoCattedra di Ottica Fisiopatologica - Università di Roma Tor Vergata